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美国病理科与病理医师
发布日期:2014-8-18

在美国的医院里,病理科是重要科室,由管理人员、病理医师、技术员、研究人员、业务秘书组成。承担病理诊断、数学和科研任务。病理医师分成若干个诊断小组。组长由副教授以上人员担任,负责审签本组的疑难病理报告。设若干实验室,专门从事研究工作。有规范的诊断质量和切片质量控制体系。美国有统一的病理医师准入条件。医学院校毕业,通过美国医师执照考试,在医院经过3年全科住院医师培训和58年病理专科医师培训方可应聘病理主治医师。只有主治医师以上人员才具备独立签发病理诊断报告的资格。

尽管医学和生物学技术日新月异,飞速发展,但迄今为止,病理诊断仍然是所有医学诊断中准确性最高的诊断,是评价医疗质量的金标准。所以,西方国家十分重视医院病理学科的建设和病理医师的作用,制定了严格的病理科和病理医师的准入标准,病理质量控制已经规范化和程序化,病理从业人员的待遇在临床科室中处于中、上水平,有效地保证了病理行业的稳定和发展。我于20005月到20035月在美国内布拉斯加大学医学院做高级访问学者,对美国医院病理科的情况进行了较详细的了解。为了帮助病理同道们了解国外情况,现对美国医院病理科的概况作一简单介绍。  

 

   1、病理科人员组成和工作概况

美国规定,凡离体组织和标本必须做病理检查,器官和肢体摘除必须有病理诊断依据,所以美国的大、中型医院(>300张床位)都设有病理科。小医院由于经济实力的限制,无法按照国家标准建立病理科和配备病理从业人员。为了解决这一问题,每个城市都设有独立于医院的面向社会服务的临床实验中心,以接收和处置这些医院的病理标本。在医学院的病理系与附属医院的病理科是一套班子两块牌子,承担病理学教学、科研和临床病理诊断任务。美国医院的病理科很庞大,除了临床病理专业外,还辖检验和血库两个专业,是名副其实的大病理。临床病理的内容与国内相同,包括活检、尸检和细胞学检查。  

   病理科的工作人员包括管理者、医师、技术人员、业务秘书和研究人员,设技术室、诊断室、资料室和个人实验室。主任、副主任、主任助理、行政秘书是科室管理人员,由院长聘用。主任和副主任是教授,除行政管理外还承担业务工作。主任助理是真正的不懂病理业务的行政管理人员,大量的行政工作和繁杂事务是在主任决策下由主任助理和行政秘书完成的。主任在业务上只管一个诊断小组(group),负责审签本小组的疑难病理报告,不参加其他诊断小组的工作,因此尚有精力和时间从事科研和教学工作。这一点与国内明显不同。我们的病理科主任要对全科的诊断质量负责,压力很大。  

   病理医师按职称分为教授、副教授、助理教授、主治医师、住院医师。住院医师是受训者而不是正式工作人员。技术人员按职称分为技术主管(instructor)、二级技师(technologist II)、一级技师(technologist I)和技术员(technician)。研究人员从职称上分为教授、副教授、助理教授、实验室主管(researeh instructor)、二级技师、一级技师和技术员,另外还有博士后和在读研究生。有的人专门从事研究工作,有的人则既当医师又做研究。  

  病理诊断是病理科的主要工作,由有执照的病理医师完成,主治医师以上才有资格签发病理诊断报告。与,临床科分专科一样,病理医师也按解剖系统分成多个小组,如乳腺病理组、软组织病理组、淋巴造血病理组等。每个小组由一名教授或副教授负责,其下有若干名助理教授、主治医师和住院医师,住院医师在各组间轮换工作从而获得全面的培训。每天的切片被分类后送到各诊断小组,诊断中实行逐级审片,签字负责,诊断报告由秘书打印并添加医师的电子签名后发出。若需要院外会诊,则通过资料室秘书将切片和文字资料寄出并将会诊意见反馈到负责医师。资料室还负责处理院外送来的会诊病例。病理医师不仅对病理标本做出权威诊断,而且对死亡人员的外加物如假肢、假牙等做出鉴定,记入本人档案供国家机关使用。病理医师常常与临床医师一道讨论病例。临床病理讨论一般在午饭时间进行,由临床医师报告临床情况、影像学资料、实验室检查结果,病理医师报告病理所见及初诊意见,然后进行讨论,形式活泼多样。这种密切的临床病理联系可以减少许多误诊和漏诊。  

  病理诊断中的纠纷由医院的外科委员会仲裁和处理,如果被起诉到法院则进入司法程序。医院为每个医师都买了执业保险,如果医师败诉保险公司会如数赔偿,但第二年的保险费会大幅度提高;如果医师连续3次败诉将被吊销医师执照。  

  技术人员在技术室主管(instructor)的带领下完成常规切片HE染色、特殊染色、免疫组化染色和分子病理工作。技术室的设备非常先进、齐全,从取材工作台到脱水机、包埋机、包埋盒、打号机、切片机、摊片机、烘片机、自动HE染色机、自动封片机、自动免疫组化染色机、免疫组化染色分析仪、PCR仪、杂交仪等,应有尽有。常规切片HE染色是技术室最多、最重的工作,常常是几个技术员同时操作,每人一台切片机。有的医院为了减少支出,往往聘用一些业余(part time)人员做切片工作。为了尽旱做出切片,这些人一般凌晨4点上班,早上9点下班,按小时计算工资,每小时15美元左右。  

  免疫组化染色也是美国医院病理科技术工作的重点,大部分病理诊断都要免疫组化,特别是淋巴瘤诊断和分型更是如此。首先用免疫组化给恶性肿瘤分类、分型,确诊后又用免疫组化给临床提供预后指标,即使不典型增生也要做预后标记。c-erbB2PCNAKi-67nm23p53MRP-1(CD9)Grp94bcl2HSP70MMP-2MMP3ERPRAR是美国医院病病理科免疫组化实验室常用的预后标记。每一类肿瘤基本上上都有一组固定的免疫组化染色抗体,叫做一个panel,每个实验室有自己的panel。在美国,一例标本做1015个免疫组化标记是很平常的事。由于疫组化染色关系到肿瘤的分类、分型和预后判断,所以有严格的质量控制标准。一是采用自动免组化染色机,同一例的全部染色在同一时间、同一条件下完成;二是每张切片上都有阳性对照,便于判断染色过程中是否有失误;三是用免疫组化分析仪对于免疫组化染色结果记分,做出阳性程度判断;四是对所有新购入的抗体在使用前进行测试,并定期对库存抗体和试剂进行测试,五是有病理医师分管免疫组化实验室,指导技术员工作,帮助分析和解决染色中出现的问题,并提供新信息,如新的免疫组化染色方法、新的技术改进、新出现的抗体等。由于医师的参与,免疫组化实验室采用的是最新的方法和试剂,并且随时购进最新的抗体,充实和更新库存。就我所见,美国的免疫组化染色很漂亮,阳性染色明确,背景干净清晰,不存在似是而非的情况。为提高科室的学术地位,病理科还设有若干实验室,以负责人的名字命名,如某某实验室。研究人员即在这些实验室工作。助理教授和助理教授以上人员只要申请到资助课题便可以申请建立自己的实验室。由于一些高职医师不愿从事研究工作,病理科还聘请了一些专职研究人员,为他们建立实验室。医院为实验室提供房间和基本设备,但专用设备、试剂及研究人员工资由实验室负责人从课题经费开支。研究人员由实验室负责人聘用,为了节约开支,实验室负责人常常从第三世界国家聘用一些高层次人才以博士后身份从事研究工作,博士后的待遇相当于技术员,没有加班工资,不享受带薪休假。  

  病理科还有一个不容忽视但一直被我们忽视的群体,那就是秘书。行政秘书的职责前已述及。另外还有业务秘书,她()们负责接待患者和外来人员、转接电话、根据录音整理肉眼检查记录、打印诊断报告、处理档案资料,使病理医师从大量的琐碎工作中解放出来。秘书的待遇相当于技术员或略低,有的教授为了省事甚至自己花钱雇用私人秘书。

  病理科与其他科室一样实行全员聘用责任制。医院根据病理科的工作量和研究方向确定病理医师、技术人员及研究人员的岗位数量和每一岗位的待遇并聘用主任、副主任,然后由主任聘用其他人员。岗位的设置并非一成不变,医院可根据实际情况进行增减。全体人员各自履行自己的岗位职责,同时享受与岗位相应的待遇,每个人都心平气和地领自己的薪水,不存在中国奖金分配闹矛盾的问题。美国不评职称,如果某人认为自己的能力已超过所从事的岗位工作,在上一级岗位空缺的情况下,可以申请晋升或到其他医院应聘。在大医院是主治医师,而到小医院可能被聘为助理教授;相反,小医院的教授到了大医院,说不定只能做副教授甚至助理教授。医院在聘人时通常要考虑应聘者的学历、工作经历、发表文章的数量和杂志影响因子及前一任老板的推荐信,如果在前任工作中表现很差,推荐信也不会好。美国虽然不评职称,但很重视工作经历,除非有特殊成就,否则很难被越级聘用。  

 

  2、病理医师的准入和晋升  

  在美国,病理医师属于临床医师,要当病理医师必须获得美国职业医师执照。按规定应先上4年大学,获得学士学位(bachelor degree);然后参加全国医学院入学考试(MCAT),上4年医学院,获得医学博士学位;再参加并通过关国医师执照考试(United States Medical Licesing ExaminationUSMLE);最后申请美国的住院医师培训计划(residency programme),被录取后先进行3年的全科医师训练,再经过58年的病理专科训练,结业后即可应聘病理主治医师(attending physician),从而获得签发病理诊断报告的资格。  

   USMLE是美国的一种医学考试,通过该考试可以获得在美国行医的执照(board certificate)。考试的组织者和管理者是国家医学考试部(National Board of Medical ExaminersNBME)、美国州医学会联会(Federation of State Medical Boards of the United StatesFSMB)和外国医学生管理委员会(Educational Commission for Foreign Medical GraduatesECFMG)。该考试由4部分组成:Step lStep 2CSAStep3Step 1step 2CSA必须在申请住院医师培训计划(residency programme)之前完成。美国医学生多选择在2年级时考Step 1,毕业后再考step 2CSA。大部分州规定经过一年的住院医师培训后才能考step3,但在有的州申请住院医师培训前就可以考,按规定60天内不可重考同一Step,一年不可报考同一Step 3次,通过的Step不可重新报考。全部考试合格便可以领取医师执照。  

   Stepl为基础医学部分,约8小时,共分10门课程:解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药剂学、生理学、营养学、遗传学、老年学,成绩至少在182分以上(相当于全部考题的60%一70)Step 2为临床医学部分,约9小时,共考6门课程:内科、妇产科、儿科、预防医学、心理学、外科,多以案例为主,题量非常大,要求速度和熟练,成绩至少在182分以上(相当于全部考题的60%~70)CSA为医师临床技能评估(clinical skill assessment),要通过step 1step 2之后才能报考,其目的在于了解医学生的临床实践操作知识和病患间英文沟通能力。考试时间约6小时,由1012名考官假扮病人,每个病人只给考生25分钟时间:7分钟问诊,8分钟查体,10分钟记录,考试成绩为合格不舍格。于考试后68周接到成绩通知,成绩可保留3年。目前只有在美国的费城才有考场。Step 3测试考的实际工作能力,内容包括搜集病史、体格检查、诊断、治疗措施、各州的医疗法令和法规以及临床工中的伦理等,时间为2天。  

  通过Step 1Step 2CSA考试之后,就要开始请住院医师培训计划。全国住院医师培训点的信息(医院及其接受住院医师训练的人数等)公布在美医学会的FRIDA Online上。录取住院医师的过程叫match,除了参考学生的在校成绩、推荐信、USMLE成绩外,还要面试。在每年的34月份,有一个全国统一的match以决定每个学生的去向。并非所有申者都能被录取,失败者只有等第二年再申请,有的45年才能Match上,故学生们一般都会同时申请十几个甚至几十个医院。  

  住院医师培训计划的年限视专科而定,全科医师为3年,第一年叫实习医师((intern),后两年叫住院医师(resident),结束后一般在社区医院行医。做专科医师则还要经过几年的专科训练(fellowship),一般专科2年,心脏科、外科等热门专业长达47年,病理科58年。只有完成住院医师培训计划的医师们才能真正叫做执业医师(professional practioner),可以应聘主治医师了。住院医师的生活是非常辛苦的,一周工作60—80小时,但每年也就3万多美元,和博士后研究人员差不多,只有到了主治医师(attending physician)才有可能拿到想像中的美国医师的高薪,每年14万美元左右。  

  美国已经承认中国的医学生学历,中国医学院校的本科毕业生不需要再读美国的医学院就可以参加美国的医师执业考试并接受住院医师训练,前提是要通过TOFEL考试和美国外国医学生管理委员会(ECFMG)对其学位的认证。中国医学生只要通过美国的USMLE Step lStep 2CSATOFEL考试并获得ECFMG证书,就可以申请参加住院医师培训计划了。住院医师培训年限和要求与美国医学生完全相同。训练结束后如果签证许可(如绿卡)可在美国开业行医。这样算起来,读5年大学的中国医学学士相当于读八年大学的美国医学博士,很占便宜。由于语言问题,中国医学生要通过USMLE考试不容易。一般来说,一个有全天工作的人,一周工作5天,每天晚上学习34小时,周末学习1214小时,准备一年可以通过USMLE的一个部分(例如Step 1)Step 1Step 2可以在2年内考完;放弃工作全天在家复习者,准备69个月可以考一个Step。不过还是有许多中国医学院校的毕业生通过了USMLE考试,这充分说明了中国人的勤劳和刻苦。其次是住院医师的录取比例低于美国医学生,第一年申请者大约只有50%能match上。此外,由于众所周知的原因,在美国行医的中国人以病理科和麻醉科医师居多,很少真正做外科医师。  

  同是病理医师但待遇不同。不同的岗位年薪差异很大,主治医师每年10多万美元,著名病理教授年薪可以超过100万美元。医院确定岗位薪金的依据是全国注册病理医师的数量和尚未找到工作的病理医师数量,所需人员在社会上少,年薪标准就定得高。否则,标准就定得低。其他行业也是这样制定年薪标准的。医学生进入住院医师训练计划后,根据社会需求和人员饱和度选择专科。如果病理医师少,待遇必然高,选择从事病理专科的人就多,否则,他们就选择别的专科。实际上是经济杠杆调节了社会供求的平衡。  

  在美国,病理医师按主治医师、助理教授、副教授、教授的顺序晋升,而且能上能下,本科有空缺的情况下可以在本科晋升,也可以到其他医院应聘高一级职位。一般先到大城市大医院申请低级职位工作一段时间,求得学术技术水平的提高,然后到小城市小医院应聘高级职位,觉得需要充电时又到大医院任低职,再到小医院申请高级职位。这样循环的结果,大医院人才济济,水平永远高于小医院。病理医师通过曲线晋升,工作能力和学术水平得到不断提高。提高学术水平的另一途径是科学研究,通过当医师赚钱,通过搞科研成名,成名后再赚更多的钱。所以,助理教授以上人员大都在申请基金、建立个人实验室、招收研究生,开创属于自己的一片天地。甘于当个普通医师的人不愿意辛辛苦苦做研究,当然也不会晋升到很高的职位,不过养家糊口是绝对没有问题的,而且收入颇丰,这也算是社会对他刻苦攻读MD、参加USMLE考试及近10年住院医师培训的回报。  

 

   3、小结  

   综上所述,美国在病理行业的管理上与国内相比有许多不同之处:病理医师的门坎高于中国;病理科的岗位设置和内部分工更加合理;病理技术和诊断的质量控制更加完善;利用经济杠杆调节病理从业人员的收入,更加合理,充分体现了能者多劳,多劳多得,保证了病理队伍的稳定和发展;科学研究和基金管理更加规范,减少了学术上的浮夸和水分。这些都值得我们学习和借鉴。国内病理界的现状不容乐观,一是由于病理从业人员的收入与临床科室相比反差过大,导致病理队伍不稳定;医学院校毕业生不愿到病理科工作,使病理医师青黄不接的现象日益严重。二是医院管理层和临床医师对病理诊断的重要性认识不足,中小型医院离体标本的病理送检率很低,部分县级医院既不设病理科也不做病理检查。三是部分医院病理科工作环境差,设备简陋,病理医师和技术员长期在福尔马林、二甲苯等有毒、有害环境中工作,身体健康受到影响。在这样的形势下要与国际接轨尚需相当长的时间。广大病理学工作者应树立信心,努力工作,同时要争取得到管理层的理解和支持。

 


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